李强医生的科普号

在脊柱外科或骨科门诊，经常会有颈椎病或腰腿痛的患者，直接跟我们说给他开个CT或者核磁共振检查，也有的则在我们要求做CT或者核磁共振（MRI）检查时说只要拍个片子不就行了吗？抛开其他因素，很大程度还是对这几种检查方法的作用、尤其是侧重点不了解引起的。X线、CT和MRI三种检查各有优缺点，同时又具有互补性，单独还是联合使用这些检查是需要根据具体病症来决定的。检查价格：单部位X线﹤CT﹤MRI检查所需时间：单部位X线﹤CT﹤MRI，这里指的是检查时间，检查报告则需要在医生阅片审核之后才能发出。而临床大夫会根据影像学资料而非检查报告作出自己的判断，制订诊疗方案。在这里要提醒大家几点：第一，不要首先以价格来衡量和选择检查。并不是最贵的检查就是最好的，并不是最便宜的就一无是处。要看适不适合，也就是适应证。X线能提供平面的整体影像，可以借此发现明显的骨折、移位、增生。CT检查则能够避免检查部位前后重叠造成的影响，还能提供比X线更清楚的图像，同时CT对于椎管狭窄的判断更全面而准确（包括狭窄部位、狭窄程度、狭窄原因），对一些细微骨折的诊断具有优势。但是CT检查辐射量比X线大，对于一些软组织的显示不佳，尤其是骨折周围韧带、肌肉以及软骨的损伤程度，同时CT也无法直接判断骨折是新发的还是陈旧的。MRI对于软组织的诊断率非常之高，尤其在椎间盘突出、脊髓肿瘤及脊髓损伤中，有着不可替代的作用。但是核磁共振是利用磁场，如果患者身上安置了金属假体则会受影响。医生根据病史、体格检查会作出初步判断。如果只是考虑肌肉软组织或者慢性退变性问题，不考虑椎间盘突出、脊柱脊髓肿瘤、损伤、炎症等，出于筛查、排除、诊断的目的，对这部分患者只需要做个X线检查，有些情况也许什么检查都不需要做。反之，则会根据病情选择先后或同时做联合检查。比如一个坠落伤后腰痛的患者到医院就诊，为排除骨折，医生都会要求患者先去拍个X片，初步了解一下受损椎体位置以及情况。在确诊哪个椎体有骨折后，就需要再做这个椎体的CT检查，来判断骨折的程度、骨折块的移位以及骨折对神经的影响。如果患者已经出现神经受累症状和体征，还需进一步MRI检查明确神经受累程度和范围。第二，看病一定要和主诊大夫进行良好的、通畅的有效沟通，让他能够了解你问题的全貌和你真正的诊疗需求。并不是医生检查越多就是没有水平或谋财，也并不是不做检查就是不负责任。比方说颈椎病的病人，经常是因为有点颈肩的胀痛来就诊，一旦医生在问诊及体格检查时发现患者有持物不稳或者步态不稳以及肌肉力量减退等情况，就会考虑进行颈椎X线检查判断整体序列有无不稳及增生，进行颈椎MRI检查判断颈髓情况，选择CT检查判断有没有椎管狭窄和狭窄的原因和程度。而如果没有神经系统方面问题的考虑，则不会选择做检查。第三，一定要和主诊大夫彼此建立信任感。如果没法建立，非紧急情况下，果断换医院，这样对双方都有利。

腰腿痛原因分析方法（二）体格检查规范的体格检查有助于进一步判断腰腿痛病因。（一）俯卧位胸腹垫枕试验。检查方法：（1）病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁,全身放松。用拇指指尖在疼痛区域适度深压，确定明显压痛点，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻电感。（2）将被子叠成圆柱状，垫置在患者前胸部,使腰椎呈过伸位，然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力按压,询问患者疼痛有无增减、有无臀部及下肢放射痛或麻电感。（3）将被子叠成圆柱状，垫置在患者腹部,大致位于脐部,使腰椎呈前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原压痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部及下肢放射痛或麻电感。结果判断：因为腰椎前屈位时可使腰椎管容积增加，所以（1）在腰椎前屈位按压疼痛点，原有在常规俯卧位或过伸位上引出的深压痛、放射痛或下肢酸麻感明显减轻者，可判断为以腰椎管内病变为主的因素导致腰腿痛。（2）在腰椎前屈位按压疼痛点，原有在常规俯卧位或过伸位上引出的深压痛、放射痛或下肢酸麻感无改变、无加剧者，可判断为椎管外软组织损害性腰腿痛。（二）脊柱侧弯试验检查方法：患者站立位，双臂自然下垂，足跟靠拢，患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩部外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。同法检查健侧。结果判断：（1）脊柱弯向患侧时诱发腰骶部疼痛、或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，可判断为以腰椎管内病变为主的因素导致腰腿痛。（2）脊柱弯向健侧时出现患侧腰部疼痛者，可判断为椎管外软组织损害性腰腿痛。

腰腿痛的原因很多，很多时候我们还没真正弄清楚原因，仅仅对症下药，常常不会有什么效果，即便有些效果，往往也不持久。要想取得好的疗效，就需要通过病史、体格检查和影像学检查等措施来分析明确诊断，尤其是病因。椎管外软组织损害和椎管内病变是引起腰腿痛最常见的原因，这个系列就是结合多年的工作经验，帮助大家怎样初步区分这两类问题，以便做出及时处置。(一)病史特点疼痛特点椎管外骨软组织损害椎管内病变用力咳嗽、排便、喷嚏疼痛改变不明显加剧疼痛晨起腰腿痛晨起腰腿痛明显,甚至因痛醒而不能平卧晨起腰腿痛减轻与活动关系起身活动后能缓解疼痛下床活动时间久后会诱发疼痛明显直立或弯腰活动活动受限活动后加重下肢疼痛的性质常有牵涉痛,而下肢放射痛的部位较模糊,传导至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处下肢放射痛累及下肢远端的神经感觉分布区域,常痛麻并存。疼痛的诱因及发作疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,有自限性。腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2～6周经专门治疗方能缓解。马尾损伤症状无可有排尿无力、便秘,严重的发展为大小便失禁、会阴部与肛周的感觉减退或消失佩戴腰围可缓解可缓解妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症等均能涉及下腰背痛或骶尾痛，需结合病史仔细分析。打靶时，首先要找准靶，看清靶，再瞄准了，才有可能打中。至于打中几环，那就是看各家技术水平。如果靶都没找到，就乱放枪，那就是浪费子弹。治病就像打靶，病就是靶，要把病因弄明白，因病施治，才有可能解除痛苦。疾病的发生发展有一个过程，这个过程中的每一个细节都有助于对疾病做出判断。根据病史做出的基本诊断，与患者的表述、接诊医生的经验密切相关，是一个比较粗略的判断，必须结合标准规范的体格检查，再辅以针对性的影像学检查才能做出比较准确的诊断，为下一步治疗指明方向。

在日常工作生活中，经常会遇到突发腰痛的情况，该如何处理呢。 首先我们要有个基本的判断，泌尿系统和脊椎方面的问题是引起腰痛最常见的原因。缺少医学基础的广大患者大致可通过以下几点作出初步判断：一、小便颜色不同平常、解小便时有疼痛、疼痛较剧烈无可明显缓解体位，一般考虑泌尿道问题。二、腰痛为胀痛样，平卧可稍缓解，特殊体位可诱发疼痛发作，一般考虑脊椎问题。三、腰痛具有第二点的特点，同时合并有腿的麻木乏力，则要考虑脊柱问题涉及神经根或椎管内外病变。 在初步判断后，结合自身之前就诊疾病，作出及时就医或暂时观察的决定。对于第一、三点情况，建议及时就诊。对于第二点情况，如自我处理三天左右无明显缓解，或在观察期间病情加重的，及时就诊。

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP），简称脑瘫.英国矫形外科创始人李德（Willian John Litter，1810-1894）在1853年《On the Nature and Tretment of Thpeformities of the Human Frame》中首先作了系统阐述。1968年我国对脑瘫定义：小儿脑性瘫痪指以在妊娠至新生儿期之间各种原因而致的脑的非进行性病变为基础，形成永存的、但可以变化的运动和姿势异常，其症状在2岁以前出现。进行性疾病所致和一过性运动障碍以及将来可能正常化的运动发育落后应除外。 治疗方法主要包括调整肌张力和矫形两大类。选择性脊神经后根切断术是治疗痉挛性脑瘫以及其他脑损伤后遗肢体痉挛性瘫痪最为肯定的方法。矫形术的主要原则在于矫正负重力线、平衡肌力、稳定关节、等长肢体。其他的方法包括颈总动脉交感神经网部分剥离切除术和周围神经手术。 个体化治疗是总原则。

随着社会人口的老龄化，脊柱外科中的腰椎管狭窄症患者日益增多。腰椎管狭窄所致的神经性跛行会严重影响老年人的肢体功能、生活质量及自理能力。对于这类老年患者，除部分病例接受手术治疗外，更多的患者会选择非手术保守治疗。然而，伴有神经性跛行的老年腰椎管狭窄患者其保守治疗确切效果如何，目前的临床证据并不多。为了系统评价伴有神经性跛行的腰椎管狭窄症患者实施非手术治疗的有效性，近日，加拿大多伦多卫生政策研究院的CarloAmmendolia,DC,PhD等实施了一项系统评价研究，通过对8635项研究的筛选，共纳入56项研究，涉及1851例患者，其中包括21项试验。由两位专职人员采用12项标准独立评价每项研究。临床试验显示，无论应用剂型及给药方式如何，降钙素疗效并不优于安慰剂或扑热息痛。在改善行走距离方面，前列腺素、加巴喷丁或甲钴胺疗效并不明显。另有证据显示，相比家庭锻炼或住院理疗，硬膜外类固醇激素注射可改善患者的疼痛、功能和生活质量长达2周。一项试验研究显示，相比不进行干预的患者，参与锻炼的患者可获得短期的下肢疼痛缓解和功能改善。6项研究证据显示，相比直接或间接减压（融合或非融合）手术治疗，多种形式的非手术治疗措施效果较差。

患者女性，56岁。主诉行走不稳并四肢乏力进行性加剧6月，束缚感明显。体查：闭目难立症阳性，双侧hoffman征阳性，四肢肌张力稍高。既往曾有颈部外伤史。三维CT显示颅底凹陷，环椎后弓内陷与枕骨融合。气管插管全麻下行后路枕骨大孔扩大减压、后弓切除枕颈融合。术后2周症状完全消失。

部分腰椎间盘突出症病人术中需使用内固定，其主要原因是手术改变了腰椎本身的结构，需要重建其稳定性。20%左右单纯腰椎间盘摘除手术的病人有不同程度复发，常见情况有：多节段腰椎间盘摘除；复发性腰椎间盘突出症手术；术后未系统康复锻炼而又从事体力劳动的，比如从事司机、搬运、长期站立劳动等。其原因在于节段稳定性破坏后，椎间隙下降、椎间孔狭窄致神经卡压以及肌肉失衡所致，对这类病人，需在椎间盘摘除的同时内固定融合以稳定脊柱，降低复发率。

近日，美国达特茅斯医学院和健康政策和临床实践研究所对椎管狭窄症手术和非手术治疗疗效的影响因素进行了研究。研究结果显示，除了吸烟因素，无论患者的其他特征如何，严格病例入选标准后的椎管狭窄患者其手术效果显著优于非手术效果。当病人经系统保守治疗无效，疼痛不可耐受且生活质量降低时，如行走乏力、受限；同时症状和体征与影像学检查结果相一致，应选择手术治疗。必须强调的是：手术不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程，也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常，手术治疗的目的是通过神经减压和稳定脊柱来减轻或消除症状，提高生活质量。

腰痛的病人，包括保守治疗或手术的病人，很多都会用到腰带。那么应该怎样使用呢？腰带的最主要的作用，在于替代部分腰肌的力量和稳定腰椎运动节段，换言之，也就是减轻其负荷。那么，对于那些有腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症以及腰椎术后的病人，短时间使用腰带可以起到缓解疼痛的作用。但必须指出不能依赖腰带，因为长期使用会导致腰肌无力加重。必须在症状缓解后锻炼腰背肌肉力量，从而逐渐脱离腰带。对于存在腰椎滑脱、腰椎间盘突出症等一些需要积极处理的疾病则不能逃避，应积极治疗原发病。